Bệnh Án Thoái Hoá Cột Sống Thắt Lưng Gồm Mục Nào? Lưu Ý Cần Nhớ

Khi thăm khám bệnh tại các cơ sở y tế, người bệnh sẽ được có riêng một bệnh án cụ thể ghi chép tất cả thông tin về tiền sử bệnh, tình hình sức khỏe, các chẩn đoán và phương pháp điều trị phù hợp. Với mỗi chứng bệnh khác nhau, loại hồ sơ này cũng có sự khác biệt. Trong bài viết này, bạn đọc hãy cùng tìm hiểu chi tiết bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng gồm những mục nào và một số lưu ý quan trọng cần nhớ.

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng gồm những mục nào?

Không phải ai cũng biết, hồ sơ bệnh án chính là những loại giấy tờ được cấp phát hoặc lưu trữ khi chúng ta đến thăm khám, điều trị bệnh tại các cơ quan y tế, trong đó ghi đầy đủ thông tin cá nhân cũng như các vấn đề liên quan đến bệnh lý hiện tại. Bệnh án đóng vai trò vô cùng quan trọng, mang giá trị pháp lý, được bảo mật tuyệt đối.

Bệnh án ghi thông tin bệnh nhân thăm khám, điều trị
Bệnh án ghi thông tin bệnh nhân thăm khám, điều trị

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng là giấy tờ lưu trữ thông tin cơ bản, quá trình thăm khám, điều trị của người bị thoái hóa cột sống thắt lưng. Dựa vào hồ sơ này, bác sĩ, chuyên gia có thể kết luận về tình trạng bệnh lý cũng như đưa ra hướng giải quyết phù hợp để điều trị dứt điểm tình trạng đang gặp phải. Theo đó bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng sẽ bao gồm các mục như sau:

Tóm tắt thông tin người bệnh

Phần đầu tiên trong hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng đó là phần hành chính hay chính là nội dung tóm tắt thông tin cá nhân của người bệnh. Ở phần này sẽ ba gồm họ tên đầy đủ, ngày tháng năm sinh, giới tinh, quê quán, chỗ ở hiện tại, dân tộc, nghề nghiệp, mã bảo hiểm y tế nếu có, ngày thăm khám, thời gian nhập viện, lý do thăm khám,… Đây là phần vô cùng quan trọng giúp bác sĩ, y tá phân biệt được các hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân với nhau.

Thông thường, đối với bệnh nhân bị thoái hóa cột sống thắt lưng, lý do thăm khám sẽ là đau nhức dữ dội ở vùng lưng và các vùng xung quanh, kèm theo đó là hiện tượng tê bì chân tay, khó khăn khi vận động,…

Sau 2 tháng điều trị thoái hóa cột sống, đau nhức xương khớp tại Đỗ Minh Đường "Vua hài đất Bắc" Xuân Hinh đã thoát khỏi bệnh.

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng gồm mục tiền sử bệnh

Sau khi đã có thông tin người bệnh, phần tiếp theo trong bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng là tiền sử bệnh. Phần nội dung này cung cấp thông tin để bác sĩ có thể đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, đồng thời hỗ trợ đưa ra những chẩn đoán chính xác cho quá trình tiếp sau.

Đối với tiền sử bệnh, y tá hoặc bác sĩ sẽ đưa ra các câu hỏi, bệnh nhân trả lời, ví dụ đã từng mắc bệnh thoái hóa cột sống hay các bệnh lý xương khớp chưa, sau đó ghi chi tiết trong hồ sơ bao gồm các bệnh lý liên quan mà bệnh nhân đã từng gặp phải, có thể được điều trị dứt điểm hoặc chưa. Bên cạnh đó, thông tin về tên bệnh, tình trạng tiến triển, phương pháp điều trị, thuốc đã từng dùng cũng được ghi chép lại.

Bác sĩ sẽ đưa ra các câu hỏi về tiền sử bệnh
Bác sĩ sẽ đưa ra các câu hỏi về tiền sử bệnh

Khi cung cấp thông tin về tiền sử bệnh, người bệnh cần đưa ra được thông tin cụ thể về thời gian xuất hiện các triệu chứng, tình trạng sức khỏe sau các lần khám chữa được nêu rõ nhằm mục đích phục vụ tốt nhất cho quá trình chẩn đoán và điều trị tiếp theo.

Ngoài ra, bác sĩ còn hỏi thêm thông tin về các trường hợp bố mẹ, ông bà, anh chị em bị xương khớp để thêm hoặc loại bỏ nguyên nhân gây bệnh do di truyền.

Tình hình hiện tại

Tình hình sức khỏe hiện tại của bệnh nhân được ghi chép sau khi bác sĩ tiến hành thăm khám. Trong hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng, tình hình hiện tại sẽ gồm các mục như sau:

Diễn biến bệnh lý

Phần nội dung này đưa ra những vấn đề, sự kiện quan trọng gần đây có tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến tình trạng đau cột sống thắt lưng. Ngoài ra, diễn biến bệnh lý còn xuất hiện các thông tin về mức độ đau nhức mà người bệnh đang gặp phải. Đối với phần này bệnh nhân nêu càng chi tiết, trung thực càng tốt vì nó góp phần hỗ trợ quá trình chẩn đoán và đưa ra phác đồ điều trị về sau.

Khám tổng quát toàn thân

Sau khi đã nắm được diễn biến bệnh lý, tình hình hiện tại và các triệu chứng bệnh nhân đang mắc phải, bác sĩ sẽ tiến hành thăm khám tổng quát, thường bao gồm các hạng mục như:

  • Tinh thần: Tâm trạng bình thường hay lo lắng, căng thẳng, có đảm bảo khả năng giao tiếp tốt với mọi người hay không.
  • Thể trạng: Đo lường chỉ số về chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI.
  • Tuyến giáp: Cơ quan này của bệnh nhân có ổn định không.
  • Niêm mạc và da: Có xuất hiện tình trạng sưng phù hay các biểu hiện khác không.
  • Hạch ngoại vi: Có bình thường hay bất thường.
  • Dấu hiệu khác: Thăm khám để đo lường mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ cơ thể, nhịp tim,…
Khám tổng quát toàn thân để nắm rõ các triệu chứng
Khám tổng quát toàn thân để nắm rõ các triệu chứng

Thăm khám chi tiết

Trong hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng, bác sĩ sẽ tiến hành thăm khám các bộ phận chi tiết nhằm phục vụ cho công tác chẩn đoán chính xác bệnh và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp nhất. Cụ thể:

  • Hệ thống cơ xương khớp: Bác sĩ kiểm tra tình hình cột sống thắt lưng, xem xét các chỉ số liên quan đến khả năng vận động có thể xoay, nghiêng, uốn, ưỡn, gấp bao nhiêu độ; biểu hiện bất thường ở khu vực cột sống thắt lưng như co cứng, biến dạng, độ co giãn; triệu chứng ở rễ và dây thần kinh hông bao gồm nghiệm pháp tay đất, điểm đau valleix, nghiệm pháp neri, dấu hiệu bấm chuông; phản xạ gân gót và vùng gối; nghiệm pháp ép và bửa khung chậu, trường lực cơ và cơ lực 2 chân.
  • Hệ thần kinh: Lúc này bác sĩ sẽ tìm kiếm để phát hiện ra bất thường nếu có ở 12 đôi dây thần kinh sọ, dấu hiệu của não và màng não.
  • Tuần hoàn: Đối với cơ quan này sẽ cần xem xét tần số nhịp tim, tình trạng hệ thống máu ngoại vi, vị trí mỏm tim đập.
  • Hệ hô hấp: Tiến hành kiểm tra lồng ngực để xác định độ rung thanh cũng như tiếng ở phế nang, qua đó dễ dàng xác định tình trạng hô hấp của bệnh.
  • Hệ tiêu hóa: Kiểm tra phản ứng ở thành bụng, cảm ứng phúc mạc, ấn nhẹ vào vùng bụng để xem có những bất thường hay không
  • Thận – tiết niệu: Bác sĩ xem xét các chỉ số liên quan đến độ rung thận, chạm thận, bập bềnh thận, có thể dùng tay ấn vào niệu quản giữa 2 bên thận và hố thận để xác định tình hình sức khỏe cơ quan này.
  • Cơ quan khác: Nếu xuất hiện bất kỳ bệnh lý nào trước đây đã được ghi trong bệnh án, bác sĩ sẽ tiến hành kiểm tra các cơ quan này.

ĐỌC THÊM: Bệnh thoái hóa cột sống có chữa khỏi được không?

Bác sĩ khám chi tiết và ghi thông tin vào bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng
Bác sĩ khám chi tiết và ghi thông tin vào bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng

Chẩn đoán

Sau khi bệnh nhân đã được thăm khám lâm sàng, tổng quát và chi tiết các bộ phận, bác sĩ sẽ dựa vào triệu chứng đang gặp phải, tiền sử bệnh cũng như những bất thường trong quá trình thăm khám để có thể đưa ra chẩn đoán chính xác. Một số trường hợp bệnh phức tạp sẽ cần tiến hành kiểm tra sàng lọc hoặc thực hiện xét nghiệm chuyên sâu mới có thể đưa ra kết quả.

Thông thường, hồ sơ bệnh án được chẩn đoán và ghi chép về tình hình bệnh nhân có thể theo Y học hiện đại hoặc Y học cổ truyền. Đối với bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng nếu theo Đông y sẽ được chẩn đoán và ghi chép lại theo kết quả thăm khám họng, thống, văn, kiết, đi cùng với đó là quá trình quan sát sắc mặt người bệnh cùng các biểu hiện bên ngoài.

Trong trường hợp lập hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng theo Tây y, quá trình chẩn đoán và ghi chép sẽ đi kèm việc thăm khám lâm sàng, kết quả kiểm tra, xét nghiệm máu, chụp CT Scan, chụp X-quang, chụp MRI,…

Phác đồ điều trị phù hợp

Phác đồ điều trị được đưa ra cho bệnh nhân sau khi đã có kết quả thăm khám và chẩn đoán chính xác. Ở phần nội dung này, tùy từng trường hợp và bệnh lý khác nhau, bác sĩ sẽ đưa ra phương pháp điều trị riêng.

Phổ biến nhất, người bệnh sẽ được chỉ định dùng thuốc điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng để đẩy lùi các triệu chứng. Nếu sau một thời gian không có kết quả khả quan, bác sĩ sẽ chỉ định người bệnh thực hiện vật lý trị liệu hoặc can thiệp ngoại khoa. Ở giai đoạn này, bệnh nhân được dặn dò thông tin liên quan đến việc dùng thuốc, những lưu ý khi điều trị bệnh, chế độ ăn uống, chăm sóc tại nhà và thời gian tái khám để theo dõi cụ thể tiến triển của bệnh.

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng được lưu trữ trong bao lâu?

Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng cũng là vấn đề được nhiều người quan tâm vì thực tế đã có không ít trường hợp cần xem xét lại hồ sơ này để phục vụ việc khám chữa bệnh về sau hoặc truy cứu trách nhiệm đối với bác sĩ điều trị.

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng được lưu trữ 10 - 20 năm
Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng được lưu trữ 10 – 20 năm

Theo quy định, tất cả hồ sơ bệnh án của người bệnh sẽ được lưu trữ tại bệnh viện tối thiểu 10 năm kể từ sau khi kết thúc quá trình điều trị. Đối với một số trường hợp bệnh nặng, nguy hiểm, hồ sơ được lưu trữ 20 năm. Nếu trong suốt quá trình này không có xảy ra bất thường hoặc phục vụ công tác điều tra, truy cứu trách nhiệm nào khác, bệnh án được hủy theo quy định.

Có thể nhiều người không biết, việc lưu trữ hồ sơ bệnh án này vô cùng quan trọng đối với cả bệnh nhân và đơn vị điều trị vì đây được xem là cơ sở duy nhất để có thể truy cứu trách nhiệm nếu không may có những bất thường xảy ra. Lúc này đơn vị y tế cần đảm bảo lưu trữ thông tin hồ sơ theo đúng quy định, đồng thời bảo mật tuyệt đối các thông tin liên quan đến bệnh nhân. Khi cảm thấy có những điều bất thường, cả bệnh nhân và người nhà đều có quyền yêu cầu xem lại hồ sơ.

Lưu ý cần nhớ khi xây dựng hồ sơ bệnh án

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng đóng vai trò vô cùng quan trọng trong công tác chẩn đoán và điều trị bệnh. Khi xây dựng hồ sơ này, nhân viên y tế chịu trách nhiệm trực tiếp cần chú ý những vấn đề sau:

  • Chú ý lắng nghe để cập nhật thông tin vào hồ sơ nhanh chóng, chính xác, tuyệt đối không để xảy ra tình trạng ghi sai, nhầm lẫn thông tin làm ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán, chữa bệnh.
  • Thông tin về tên thuốc, hàm lượng, liều dùng cần được ghi chép chính xác, đầy đủ.
  • Không tẩy xóa, sửa chữa sau khi đã lập hồ sơ khi chưa có sự đồng ý từ bác sĩ và bệnh nhân.
  • Khi lập hồ sơ bệnh án nên để một người duy nhất viết thông tin, nếu thực sự cần thiết phải đổi người ghi hồ sơ, cần có xác nhận của đối tượng đã chịu trách nhiệm lập hồ sơ trước đó.
  • Nên có thái độ mềm mỏng, nhiệt tình hướng dẫn bệnh nhân để tránh tình trạng họ lo lắng và bị quên thông tin quan trọng.

Trên đây là chi tiết bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng cùng lưu ý khi xây dựng cho bạn đọc tham khảo. Đây là loại giấy tờ vô cùng quan trọng, ảnh hưởng không nhỏ đến quá trình thăm khám, điều trị bệnh, do đó kể cả đơn vị y tế và bệnh nhân đều cần quan tâm và đặc biệt chú trọng.

THÔNG TIN HỮU ÍCH: Các loại thuốc chữa thoái hóa cột sống thường được bác sĩ chỉ định

GỢI Ý XEM THÊM

Ngày đăng 8:59 - 19/09/2022 - Cập nhật lúc 8:59 AM , 19/09/2022

Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Chia sẻ
Bỏ qua